Ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e dissecção endoscópica da submucosa (ESD)
Fundo
Ressecção endoscópica da mucosa
A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) é uma técnica utilizada para o estadiamento e tratamento de neoplasias superficiais do trato gastrointestinal (GI). Esta técnica foi desenvolvida pela primeira vez no Japão para o tratamento do câncer gástrico precoce (EGC) e, desde então, se espalhou em todo o mundo para várias indicações, incluindo mucosa de Barrett displásica e neoplasias do cólon sésseis. A utilidade do EMR reside em sua capacidade de fazer o seguinte:
- Fornece estadiamento histológico preciso de neoplasias gastrointestinais superficiais
- Fornece uma técnica minimamente invasiva para a remoção de malignidades superficiais
Diversas variações de EMR são usadas atualmente, incluindo técnicas auxiliadas por injeção, capas e ligadura. Todos aderem aos princípios básicos de identificação e demarcação da lesão, injeção submucosa para levantar a lesão e ressecção com laço endoscópico. Em virtude de sua segurança e eficácia gerais em populações de pacientes apropriadamente selecionadas, a EMR tornou-se firmemente integrada aos algoritmos de diagnóstico e tratamento de malignidades gastrointestinais superficiais.
Alguns autores também estudaram o uso de EMR em um procedimento conhecido como mucosectomia anti-refluxo (ARMS) para tratar a doença do refluxo gastroesofágico refratário (DRGE).
Dissecção endoscópica da submucosa
A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) foi desenvolvida para ressecar tumores maiores e auxiliar na obtenção de taxas mais altas de ressecção em bloco do que seria possível com EMR. O principal objetivo do ESD é conseguir uma ressecção R0. Nos Estados Unidos, a ESD é realizada principalmente em centros selecionados por endoscopistas especializados com experiência nesta técnica. ESD é geralmente indicado para o seguinte :
- Tumores diagnosticados como carcinomas com invasão intramucosa a submucosa superficial
- Lesões com fibrose submucosa que não podem ser removidas por EMR, mesmo se menores que 20 mm
- Casos em que é improvável que uma armadilha permita uma ressecção em bloco bem-sucedida com EMR
- Remoção de pólipos grandes, câncer colorretal precoce e aquelas lesões que não podem ser acessadas transanalmente em pacientes que desejam evitar ressecção cirúrgica importante
Caracterização endoscópica e ultrassonográfica das lesões
Vários sistemas de classificação para o estadiamento de cânceres gastrointestinais iniciais que podem auxiliar na previsão de metástases em linfonodos foram desenvolvidos. Muito desse trabalho foi iniciado por gastroenterologistas japoneses para o estadiamento e tratamento de EGC. A Sociedade Japonesa de Gastroenterologia (JSGE), trabalhando a partir de grandes bancos de dados de ressecções EGC, classificou as lesões de acordo com suas características endoscópicas e o risco implícito de invasão mural.
A classificação de Paris subsequente, desenvolvida em 2002 em uma reunião de consenso internacional, ecoou a estrutura do sistema JSGE. Nesta classificação, as lesões superficiais (tipo 0) são divididas em categorias polipóides (0-I) e não polipóides (0-II), que são posteriormente subcategorizadas como pedunculadas (0-Ip), sésseis (0-Is), ligeiramente elevadas ( 0-IIa), plano (0-IIb), ligeiramente deprimido (0-IIc) ou escavado (0-III).
Na classificação de Viena, as lesões são divididas em duas grandes categorias, não invasivas (displasia de baixo grau, displasia de alto grau [HGD]) e invasivas (câncer intramucoso, câncer que se infiltra na submucosa).
A camada mucosa é dividida em camadas superior, média e inferior: m1 (epitélio), m2 (lâmina própria) e m3 (muscularis mucosae). A submucosa é similarmente dividida em três camadas: sm1, sm2 e sm3. O envolvimento do tumor submucoso de 500 μm ou menos abaixo da muscular da mucosa é caracterizado como doença sm1 (superficial) e o envolvimento após 500 μm é classificado como doença sm2-3 (profunda). A camada sm1 é ainda dividida em subcamadas a, b e c com base na propagação lateral dentro da camada.
A ultrassonografia endoscópica (EUS) de alta frequência (≥20 MHz) produz uma imagem da parede mucosa composta por nove camadas separadas diferenciadas por sua ecogenicidade. Examinando cuidadosamente a profundidade de penetração da lesão nas camadas da mucosa e submucosa, pode-se determinar o risco de metástases em linfonodos com maior precisão.
EUS tem excelente sensibilidade e especificidade para diagnosticar com precisão a profundidade do tumor e o status dos nódulos linfáticos do câncer de esôfago e é considerada a modalidade de imagem mais precisa atualmente disponível. Sua acurácia varia de 75% a 82% para doença T1, de 88% a 100% para doença T4 e de 72% a 80% para envolvimento de linfonodo.
Um estudo que avaliou o estadiamento com correlação radiológica e patológica em pacientes com câncer de esôfago com metástases em linfonodos que foram radiologicamente estadiados como N0 relatou que, enquanto EUS, tomografia computadorizada (CT) com contraste (CE) e tomografia por emissão de pósitrons (PET) / CT eram todos mais propensos a doença nodal de subestágio, PET / CT era mais propenso a fazê-lo do que EUS. A precisão, sensibilidade e especificidade de EUS para doença N0 vs N + foram 55,4%, 42,6% e 75%. A maioria dos linfonodos (82%) era menor que 6 mm, tornando a visualização direta um desafio com as técnicas de imagem atuais (provavelmente a principal razão para a discrepância entre o estadiamento radiológico e patológico).
As imagens de EUS falso-positivas são atribuídas à inflamação peritumoral, enquanto o estadiamento falso-negativo costuma ser devido à disseminação microscópica do tumor não detectável por EUS. Micrometástases foram encontradas em nódulos linfáticos de tumores esofágicos iniciais (até 44% em um estudo ) Devido às limitações da tecnologia, o EUS está sujeito a taxas significativas de doenças falso-positivas e negativas; no entanto, EUS seguido por EMR e análise histopatológica continua a ser o padrão de tratamento para o estadiamento precoce do câncer de esôfago.
