Cirurgia endoscópica funcional do seio nasal 2
Anatomia Relevante
O conhecimento e a compreensão íntimos da anatomia da parede nasal lateral e dos seios da face (veja a imagem abaixo), em conjunto com uma cuidadosa revisão pré-operatória de tomografias computadorizadas, são fundamentais para a realização segura e completa da cirurgia endoscópica dos seios da face. A seguinte descrição da anatomia endonasal é baseada aproximadamente na ordem de dissecção durante a endoscopia nasal e cirurgia.
Septo nasal e concha inferior
Imediatamente ao entrar na cavidade nasal, as primeiras estruturas encontradas são o septo nasal e a concha nasal inferior. O septo nasal consiste na cartilagem quadrangular anterior, estendendo-se à placa perpendicular do osso etmóide posterossuperiormente e ao vômer posteroinferiormente.
O reconhecimento das deflexões do septo nasal no pré-operatório é importante porque podem contribuir significativamente para a obstrução nasal e limitar a visualização endoscópica durante a cirurgia. Conforme apropriado, os pacientes com deflexões de septo podem ser aconselhados sobre a necessidade de septoplastia em conjunto com cirurgia endoscópica funcional dos seios da face.
A concha inferior se estende ao longo da parede nasal lateral inferior, posteriormente em direção à nasofaringe. Em pacientes com um componente alérgico significativo aos seus problemas, os cornetos inferiores podem estar edematosos. Esses pacientes podem se beneficiar de uma redução da concha ao mesmo tempo que a cirurgia endoscópica dos seios da face. O meato inferior, onde o ducto nasolacrimal se abre, está localizado aproximadamente 1 cm além da borda mais anterior da concha inferior.
Corneto médio
À medida que o endoscópio é avançado no nariz, a próxima estrutura encontrada é a concha média. O corneto médio é um marco importante na cirurgia endoscópica dos seios da face. Possui um componente vertical (situado no plano sagital, passando de posterior para anterior) e um componente horizontal (situado no plano coronal, passando de medial para lateral).
Superiormente, o corneto médio se fixa à base do crânio na placa cribriforme. Sendo assim, deve-se sempre tomar cuidado ao manipular o corneto médio.
O componente horizontal da concha média é conhecido como lamela basal (ou grande) e representa o ponto de divisão entre as células etmoidais anteriores e posteriores. Posteriormente e inferiormente, a concha média se fixa à parede nasal lateral na crista etmoidal, imediatamente anterior ao forame esfenopalatino.
Processo uncinado
O processo uncinado é a próxima estrutura-chave a ser identificada na cirurgia endoscópica dos seios da face. Este osso em forma de L da parede nasal lateral forma a borda anterior do hiato semilunar, ou infundíbulo. O infundíbulo é a localização do complexo ostiomeatal, onde o óstio natural do seio maxilar se abre.
Para pacientes com doença sinusal, um complexo ostiomeatal patente é crítico para a melhora dos sintomas. Anteriormente, o processo uncinado se liga ao osso lacrimal e, inferiormente, o processo uncinado se liga ao processo etmoidal da concha inferior.
Óstio maxilar natural
Uma vez que o processo uncinado é removido, o óstio maxilar natural pode ser visto, tipicamente logo posterior ao processo uncinado, cerca de um terço da distância ao longo da concha média de sua borda anterior. Situa-se aproximadamente no nível da borda inferior da concha média, superior à concha inferior.
O óstio maxilar natural é o destino do fluxo mucociliar dentro do seio maxilar. Portanto, para obter resultados ideais, a antrostomia maxilar aumentada cirurgicamente deve incluir o óstio natural. Na verdade, a falha em incluir o óstio maxilar na antrostomia cirúrgica endoscópica é um dos principais padrões de falha na cirurgia endoscópica funcional dos seios da face.
O seio maxilar, com aproximadamente 14-15 mL de volume, é limitado superiormente pela parede orbitária inferior, medialmente pela parede nasal lateral e inferiormente pela porção alveolar do osso maxilar.
Bula etmóide
A próxima estrutura a ser encontrada é a bolha etmoidal, que é uma das células etmoidais anteriores de ar mais constantes. Está logo além do óstio natural do seio maxilar e forma a borda posterior do hiato semilunar.
A extensão lateral da bolha é a lâmina papirácea. Superiormente, a bolha etmóide pode se estender até o teto etmóide (a base do crânio). Alternativamente, um recesso suprabular pode existir acima do teto da bolha. Uma cuidadosa revisão pré-operatória da tomografia computadorizada do paciente esclarece essa relação.
Seio etmoidal
O seio etmoidal consiste em um número variável (normalmente 7-15) de células de ar. A borda mais lateral dessas células aéreas é a lâmina papirácea, e a borda mais superior dessas células é a base do crânio. Células etmoidais supraorbitais podem estar presentes. Uma revisão da tomografia computadorizada do paciente alerta o cirurgião para essas variações.
A lamela basal da concha média separa as células etmoidais anteriores das células etmoidais posteriores. As células etmoidais anteriores drenam para o meato médio e as células posteriores drenam para o meato superior.
Seio esfenoidal
A exenteração das células etmoidais posteriores expõe a face do esfenóide. O seio esfenoidal é o mais posterior dos seios paranasais, localizado imediatamente superior à nasofaringe e imediatamente anterior e inferior à sela túrcica. A face anterior do esfenóide fica a aproximadamente 7 cm da soleira nasal em um eixo de 30 ° da horizontal.
Várias estruturas importantes estão relacionadas ao seio esfenoidal. A artéria carótida interna é normalmente a impressão mais posterior e medial vista dentro do seio esfenoidal. Em aproximadamente 7% dos casos, o osso está deiscente.
O nervo óptico e seu revestimento ósseo produzem um recorte ântero-superior dentro do teto do seio esfenoidal. Em 4% dos casos, o osso ao redor do nervo óptico é deiscente. Portanto, a abertura controlada do seio esfenoidal, geralmente em seu óstio natural, é crítica para um resultado seguro.
A localização do óstio natural do seio esfenoidal é variável. Em aproximadamente 60% das pessoas, o óstio está localizado medialmente à concha superior e, em 40%, está localizado lateralmente à concha superior.
Recesso frontal
O recesso frontal, ou via de saída do seio frontal, é o trato que vai do seio frontal à cavidade nasal. Freqüentemente, a bolha etmoidal é a borda posterior da via de saída do seio frontal.
Anteriormente, a via de saída do seio frontal é limitada pelo processo uncinado ou pelas células agger nasi (células aéreas etmoidais frontais anteriores). Se alguma dessas células estiver aumentada ou se houver cicatrizes de uma cirurgia anterior, pode ocorrer obstrução do trato de saída resultante, levando à sinusite frontal. Normalmente, a parede medial do recesso frontal é formada pela lâmina papirácea.
