Cirurgia endoscópica funcional do seio nasal 1
Ankit Patel, MD
Introdução à cirurgia endoscópica funcional dos seios da face
A rinologia e a cirurgia dos seios da face sofreram uma grande expansão desde os discursos de Messerklinger e Wigand no final dos anos 1970. Os avanços da imagem, o aumento da compreensão da anatomia e da fisiopatologia da sinusite crônica e a cirurgia guiada por imagem permitiram que os cirurgiões realizassem procedimentos mais complexos com maior segurança.
Resultados notáveis em curto e longo prazo foram relatados na literatura. Senior et al relataram que os sintomas melhoraram em 66 de 72 (91,6%) pacientes após cirurgia endoscópica dos seios da face, com um tempo médio de acompanhamento de 7,8 anos. Além disso, a cirurgia endoscópica dos seios da face influencia significativamente a qualidade de vida; Damm et al relataram melhora na qualidade de vida de 85% de sua população de pacientes, com seguimento médio de 31,7 meses.
Embora a cirurgia endoscópica funcional dos seios da face seja a abordagem primária usada hoje para o tratamento cirúrgico da sinusite crônica, as abordagens externas consagradas pelo tempo ainda desempenham um papel. Portanto, a familiaridade com as abordagens endoscópicas e externas, em conjunto com uma compreensão precisa da anatomia, garante o atendimento e os resultados ideais do paciente.
Uma alternativa desenvolvida recentemente para a cirurgia endoscópica dos seios da face é a sinuplastia com balão. Essa técnica usa cateteres de balão para dilatar os óstios naturais maxilar, frontal e esfenoidal sem remoção de osso ou tecido mole. Os relatórios mostram melhora persistente dos sintomas do paciente e perviedade dos óstios dos seios da face. Estudos adicionais e resultados de longo prazo com esta tecnologia determinarão seu papel na cirurgia endoscópica dos seios da face.
Indicações para cirurgia endoscópica do seio nasal
A cirurgia endoscópica dos seios da face é mais comumente realizada para doenças sinusais inflamatórias e infecciosas. As indicações mais comuns para cirurgia endoscópica dos seios da face são as seguintes:
· Sinusite crônica refratária ao tratamento médico
· Sinusite recorrente
· Polipose nasal
· Pólipos antrocoanais
· Mucocele do seio
· Excisão de tumores selecionados
· Fechamento de vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR)
· Descompressão orbital (por exemplo, oftalmopatia de Graves)
· Descompressão do nervo óptico
· Dacriocistorrinostomia (DCR)
· Reparo de atresia coanal
· Remoção de corpo estranho
· Controle de epistaxe
Normalmente, a cirurgia endoscópica dos seios da face é reservada para pacientes com rinossinusite documentada, com base em uma história completa e um exame físico completo, incluindo tomografias computadorizadas, se apropriado, e nos quais o tratamento médico adequado falhou.
A terapia médica por si só pode ser inadequada para o tratamento da polipose nasal. Aukema et al descobriram que, embora 12 semanas de tratamento com gotas nasais de propionato de fluticasona reduzissem a necessidade de cirurgia sinusal em pacientes com polipose nasal e rinossinusite crônica, 14 de 27 pacientes ainda precisaram de cirurgia. Da mesma forma, os pólipos antrocoanais requerem remoção cirúrgica.
Massas nasais
Cada vez mais, massas e tumores nasais selecionados estão sendo removidos por via endoscópica. A remoção endoscópica do papiloma invertido é controversa. A cirurgia endoscópica pode ser realizada para lesões limitadas nas quais o controle definitivo e as margens podem ser obtidos endoscopicamente; esta circunstância pode ser prevista no pré-operatório por meio de endoscopia nasal e imagem.
Lesões mais extensas devem ser abordadas externamente; tanto um método de rinotomia lateral quanto um método de descolamento da face média podem ser usados para a remoção do tumor em bloco. Pesquisas adicionais com monitoramento de longo prazo nesta área delinearão melhor o tratamento ideal para esses pacientes.
Vazamentos de líquido cefalorraquidiano
Vazamentos de líquido cefalorraquidiano associados à rinorréia do líquido cefalorraquidiano podem ser tratados endoscopicamente. Taxas de sucesso de 80% foram relatadas na literatura com tentativas endoscópicas primárias; as taxas de sucesso aumentam para 90% se os fechamentos endoscópicos de revisão forem incluídos.
Com o reparo endoscópico de vazamentos de LCR, as abordagens externas neurocirúrgicas mais extensas por meio de craniotomia podem ser evitadas. Em certas configurações clínicas, as encefaloceles endonasais são reparadas por meio de abordagens endoscópicas.
Procedimentos oftálmicos
As abordagens endoscópicas também podem ser aplicadas para procedimentos oftálmicos, incluindo descompressão orbital, DCR endoscópica e descompressão do nervo óptico para neuropatia óptica indireta traumática. Tradicionalmente, esses procedimentos eram realizados por meio de acessos externos, mas com o aumento da experiência clínica em técnicas endoscópicas nasais, agora são realizados por via endoscópica. Somente cirurgiões com amplo treinamento e especialização em técnicas endoscópicas devem realizar esses procedimentos.
Contra-indicações para cirurgia endoscópica do seio nasal
Certas condições sinusais podem não responder completamente ao tratamento endoscópico; estes incluem complicações intraorbitais de sinusite aguda, como abscesso orbital ou osteomielite frontal com tumor inchado de Potts. Uma abordagem aberta, com ou sem assistência endoscópica adicional, pode ser preferível nesses casos. Uma revisão cuidadosa dos exames pré-operatórios de TC ou ressonância magnética (MRI) ajuda a orientar o cirurgião.
Após 2 falhas no tratamento endoscópico de vazamentos de LCR associados à rinorreia do LCR, os pacientes devem ser encaminhados a um neurocirurgião para fechamento por meio de abordagem neurocirúrgica. Da mesma forma, após falha no tratamento endoscópico da doença do seio frontal, as abordagens abertas devem ser consideradas.
Avaliação Clínica
A pedra angular do diagnóstico preciso e do tratamento da sinusite crônica é uma história completa e um exame físico completo, incluindo endoscopia nasal. A cirurgia não deve ser considerada, a menos que a avaliação identifique claramente a sinusite crônica como a causa da constelação de sintomas do paciente.
A história deve elucidar a frequência das infecções, o tipo e a duração dos sintomas e a resposta à terapia médica. Pacientes com sintomas crônicos ou recorrentes geralmente relatam os seguintes sintomas:
· Congestão nasal
· Drenagem purulenta
· Gotejamento pós-nasal
· Pressão facial e dor de cabeça
· Hiposmia ou anosmia
· Obstrucao nasal
No entanto, outras condições podem mimetizar a sinusite crônica, causando um ou mais dos sintomas acima. Portanto, é imperativo descartar outras etiologias para os sintomas do paciente. Por exemplo, pacientes com rinite alérgica podem ter problemas semelhantes, como espirros, olhos lacrimejantes, coceira nos olhos, congestão nasal e gotejamento pós-nasal. Se o único problema do paciente for a rinite alérgica, a cirurgia endoscópica dos seios da face não é a solução e o tratamento médico adequado deve ser prescrito.
Um exame físico é um excelente complemento para a história do paciente no diagnóstico ou exclusão de sinusite crônica. Um exame completo de cabeça e pescoço, juntamente com rinoscopia anterior, deve ser realizado. Se um exame nasal adicional for necessário, uma endoscopia nasal completa deve ser realizada. O paciente deve ser avaliado para as seguintes condições:
· Desvio septal
· Hipertrofia de turbinato
· Pólipos nasais
· Problemas nas vias aéreas nasais, incluindo colapso dinâmico interno ou externo da válvula
· Complexo osteomeatal, se visível
· Hipertrofia adenoidal
A percussão dos seios da face para provocar sensibilidade pode fornecer informações adicionais; no entanto, esta é uma técnica imperfeita em termos de sensibilidade e especificidade.
Pacientes com achados suspeitos na história e no exame físico devem ser submetidos a tomografia computadorizada (TC). Em pacientes com resultados normais na TC de seios paranasais e sem alteração dos sintomas após o tratamento médico, o diagnóstico de sinusite crônica é, na melhor das hipóteses, suspeito. A cirurgia endoscópica funcional dos seios da face não deve ser oferecida a esses pacientes como tratamento para seus sintomas.
